Dotazník žiaka
Informácie o žiakovi:
Meno a priezvisko (uviesť podľa rodného listu): ...................................................................
Dátum narodenia: ....................................... Rodné číslo: ........................................................
Miesto narodenia: ...................................................................
Národnosť: ....................................................... Štátna príslušnosť: ........................................
Adresa (ulica, miesto, PSČ): .....................................................................................................................................................
Názov zdravotnej poisťovne, meno lekára: ...........................................................................
Názov školy alebo materskej školy ktorú dieťa navštevovalo: ......................................................................................................................................................
Vyjadrenie o zdravotnom stave dieťaťa (dôležité zdravotné upozornenia pre učiteľa):
......................................................................................................................................................
Alergie (intolerancia, jedlo, lieky a pod.):
.....................................................................................................................................................
•	Dieťa prihlasujem na náboženskú výchovu 	ÁNO		NIE *)
•	Dieťa prihlasujem na etickú výchovu		ÁNO		NIE *)		

Obľúbené činnosti (čo sa dieťaťu páči): ......................................................................................................................................................
Neobľubujem (čo nemá rado, z čoho má strach): ......................................................................................................................................................
Iné dôležité informácie o dieťati:
......................................................................................................................................................
					         
Otec (zákonný zástupca dieťaťa)
Priezvisko a meno, titul: ............................................................................................................
Adresa (ulica, miesto, PSČ): ......................................................................................................................................................
telefón domov: ............................................... telefón do práce: ............................................
e-mail: .....................................................................
Matka (zákonný zástupca dieťaťa)
Priezvisko a meno, titul: ............................................................................................................
Adresa (ulica, miesto, PSČ): ......................................................................................................................................................
telefón domov: ............................................... telefón do práce: ............................................
e-mail: .....................................................................

Dieťa žije v spoločnej domácnosti s: 	matkou i otcom      	matkou      	otcom  **)

V Starej Ľubovni dňa ...................................		

.......................................................................................
  						        podpis zákonných zástupcov
Poznámky:
•	prosíme čitateľne vyplniť
•	*) vybrať len etickú alebo náboženskú výchovu, nie obe výchovy (zakrúžkovať alebo podčiarknuť)
•	**) vašu voľbu zakrúžkovať alebo podčiarknuť 
*) nehodiace sa preškrtnite 

Prehlásenie Prevádzkovateľa Špeciálna základná škola sv. Anny , Štúrova 5, Stará Ľubovňa, so sídlom Štúrova 5 Stará Ľubovňa, 06401, IČO: 50334212: 
Prevádzkovateľ prehlasuje, že na zaistenie ochrany práv dotknutých osôb prijal primerané technické a organizačné opatrenia a nechal si vypracovať spoločnosťou osobnyudaj.sk, s.r.o. bezpečnostnú dokumentáciu, ktorá deklaruje zákonné spracúvanie osobných údajov. 
Číslo osvedčenia: Osobnyudaj.sk-2017-6756 
Prevádzkovateľ zároveň prehlasuje, že zaviedol transparentný systém zaznamenávania bezpečnostných incidentov a akýchkoľvek otázok zo strany dotknutej osoby, ako aj iných osôb. 
Prevádzkovateľ prehlasuje, že jeho zamestnanci - oprávnené osoby, ktoré spracúvajú osobné údaje sú riadne písomne poverené a zaviazané mlčanlivosťou a to aj po skončení pracovného pomeru v zmysle § 79 Zákona.